Бланк заяви про отримання подання на повернення помилково або надміру зарахованих до бюджету зборів, платежів та інших доходів бюджету

Голові Львівського окружного

адміністративного суду

А.З.Ланкевичу

____________________________

(П.І.Б. заявника)

зареєстрований за адресою:

____________________________

місце проживання:

____________________________

контактний телефон:

____________________________

ЗАЯВА

          «___» ______________ 20__ року мною було сплачено судовий збір у розмірі ___________ грн. на р/р _________________________ МФО _________________, банк отримувача ГУ ДКСУ у Львівській області, ЄДРПОУ ________________, призначення платежу – судовий збір за позовною заявою _________________________________________________________________________________________________________________________, що підтверджується квитанцією №__________________ від _______________.

          На даний час я не звертався у Львівський окружний адміністративний суд із позовною заявою чи іншим процесуальним документом, за подання яких законодавством передбачено справляння судового збору.

           Враховуючи зазначене, відповідно до Порядку повернення коштів, помилково або надміру зарахованих до державного та місцевих бюджетів, затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 03 вересня 2013 року №787 (зі змінами) (надалі - Порядок), вказані кошти є помилково сплаченими.

           Відтак, керуючись Порядком, прошу підготувати подання до органу Державної казначейської служби України про повернення коштів помилково сплаченого судового збору в сумі ________________ грн. (_________________________), які були сплачені мною згідно з квитанцією №__________________ від _______________.

          Подання про повернення коштів помилково сплаченого судового збору прошу (видати на руки/надіслати поштою).

Додатки:

1. Завірена копія паспорта та ідентифікаційного номеру;
2. Оригінал/копія квитанції №_______________ від _______________.

«___» ______________ 20__ року                                                                                                          ____________________________

                                                                                                                                                      (підпис, П.І.Б.)

Натисніть тут для завантаження бланку вищевказаної заяви